Akute (RSV-) Bronchiolitis

Autoren: Prof. Dr. med. Nicolas Regamey, Dr. med. Marco Lurà (Kinderpneumologie), Dr. med. Alex Donas, Dr. med. Patrick Imahorn (Kindernotfallmedizin), Dr. med. Melanie Kocher (2 Ost), Dr. med. Michael Büttcher (Kinderinfektiologie)
Version: 04/2017

Definition

Viraler Infekt der kleinen Atemwege (Bronchiolen) mit erhöhter Atemarbeit, diffusen bilateralen feinblasigen Rasselgeräuschen und Giemen, bei Säuglingen und Kleinkindern unter 12 Monaten. Epidemisches Vorkommen während Wintermonaten.

Inzidenz

• 10% im 1. Lebensjahr, 1/10 davon muss hospitalisiert werden
• In Luzern 100-200 Säuglinge pro Saison mit Bronchiolitis hospitalisiert.

Risikopatienten

Frühgeborene, Säuglinge < 2 Monate, vorbestehende Herz-/Lungenkrankheiten, Immunschwäche, neuromuskuläre Erkrankungen, Trisomie 21, Passivrauchexposition.

Ursache

• RSV in 70-85%. Gipfel alle 2 Jahre (2016/17; 2018/19; 2020/21 etc.)
• Andere: Rhinovirus, Parainfluenza-, Influenza-, Adenovirus, humanes Metapneumovirus (hMPV). Oft Misch-infektionen (verschiedene Viren, Chlamydien, Mykoplasmen): protrahierter Krankheitsverlauf möglich.

Klinik

• Prodromalstadium mit Rhinitis über 2-3 Tage
• trockener Husten, Tachydyspnoe
• meist nicht sehr hohes Fieber
• Trinkschwäche
• Leises Atemgeräusch, exspiratorisches Knisterrasseln („crackles“), Wheezing
• Hypoxämie, Zyanose
• Apnoen (bei kleinen Säuglingen evtl. erstes Zeichen)

Schweregrad

Diagnostik

• Klinisch!
• Pulsoxymetrie: Wichtigster Hilfsparameter (Merke: Nase vor der Pulsoxymetrie gut reinigen -> bessere SpO₂-Werte!)
• Bei Hospitalisation (nicht bei ambulanten Patienten): Erregernachweis im Nasopharyngealsekret (NPS)
  
• Bei schwerer Krankheit, reduziertem AZ, septisch wirkendem Kind:
  • BGA, Elektrolyte (v.a. Natrium), Glucose, CRP, differenziertes Blutbild
  • evtl. BK, Urinstatus/Uricult
  • evtl. Thorax-Röntgenbild ap (Befunde unspezifisch: Überblähung, atelektatische Bezirke und Infiltrate v.a. der Lungenoberfelder)

Kriterien der Hospitalisation

• Mittelschwere/schwere Bronchiolitis. Merke: Immer Zeitverlauf berücksichtigen! Krankheitsgipfel Tag 3-5

• Zunehmende Ateminsuffizienz (u.a. Zunahme der Tachypnoe und Einziehungen)
• Apnoen, Zyanoseattacken
• Ungenügende Sauerstoffsättigung (SpO₂ <90% >1min). Merke: „stundenlange“ SpO2-Überwachung auf der Notfallstation sinnlos. Auch bei kurzdauernden Entsättigungen (< 1 Min; SpO₂>80%) ambulante Betreuung möglich
• Ungenügende Flüssigkeitsaufnahme
• Zugrunde liegende Erkrankungen wie CF, BPD, kongenitale Herzfehler usw.
• Schwierige soziale Umstände, langer Anreiseweg
• Alter < 2 Monate (korrigiert): Hospitalisation für mindestens 1 Nacht (Risiko von Apnoen)

Therapie

• Supportive Massnahmen, Lagerung, minimal handling!
• Wichtig: gute Nasentoilette! (Absaugen, abschwellende Nasentropfen)
• O₂ bei SpO₂ konstant < 90% oder bei schwerer Dyspnoe (Trichter, Nasenbrille)
• Ernährung
  • Erhöhung der Mahlzeit-Frequenzen (z.B. von 6 MZ/Tag auf 8 MZ/Tag)
  • Keine Einschränkung der Trinkmenge
  • Minimal zu erreichende Flüssigkeitszufuhr: 2/3 der errechneten GF (Faustregel: erste 3 LMt 100ml/kg; 3-12 LMt 80ml/kg)
  • Magensonde bei ungenügender Trinkmenge oder hoher Atemfrequenz (>60/min). Kleine Magensonde wählen – evtl. Magensonde durch den Mund legen, damit Nasenatmung unbehindert ist
  • i.v. Flüssigkeit nur bei Aspirationsgefahr, sehr schlechtem AZ, schwerer Tachypnoe oder Dehydrierung (bringt in den meisten Fällen keinen Vorteil und nur Risiken). Cave Flüssigkeits-Überladung und Hyponatriämie durch SIADH!
• Paracetamol bei Fieber und/oder bei Schmerzen (evtl. fixe Gabe)
• Chloralhydrat niedrigdosiert bei starker Aufregung
  • 10mg/kg/dosis < 3 Mte, 25mg/kg/dosis > 3 Mte (iDoseCalc 10-25mg/kg/D)
• Inhalationen mit Salbutamol (Ventolin): 0.25ml der Lösung 0.5% in 2ml NaCl 0.9%. Ggf. einmaliger Versuch bei älteren Kindern mit Mischbild Bronchiolitis/obstruktive Bronchitis. Bei gutem Ansprechen weiter, ansonsten stopp. Cave: v.a. kleine Säuglinge können sich nach Inhalation vorübergehend verschlechtern (steigender O₂-Bedarf, Apnoe), deshalb nach Inhalationsversuch immer für einige Minuten direkt überwachen
• High-Flow O₂-Therapie / Verlegung auf Intensivstation bei schwerem Verlauf (besprechen bei pCO₂ ≥ 7.0 kPa bei AF ≥90/min oder ansteigende PCO₂-Werten)
• Physiotherapie: in der Akutphase nur Lagerungsinstruktion (minimal handling!). Keine aktiven Massnahmen (können O₂-Abfall bewirken). Bei stabilen, belastbaren Säuglingen Massnahmen zur Sekretmobilisation und Ventilationverbesserung erwägen.
• Inhalationen mit NaCl 3% können bei protrahiertem Verlauf, Atelektase-Bildung oder sehr zähem Sekret versucht werden (Physiotherapie beiziehen). Dosis: Salbutamol (Ventolin) 0.25ml der Lösung 0.5% in 2-4ml Mucoclear 3% 3x tgl.

Nicht empfohlen

• Steroide: haben keinen Effekt in der Behandlung der akuten Bronchiolitis. Bei obstruktiver Bronchitis -> Siehe Indikationen im Merkblatt „Abklärung und Behandlung von obstruktiven Atemwegserkrankungen im Säuglings- und Vorschulalter“
• Montelukast, Palivizumab (Akutphase): keine Evidenz
• Antibiotika: nur in Ausnahmefällen bei bakt. Superinfektion (sehr selten – Ausnahme zyanotische Herzvitien). Merke: auch eine RSV-Infektion kann ein hohes CRP verursachen.

Isolation

• Siehe Merkblatt „Isolationsmassnahmen“

Überwachung

• Dauersättigungsmonitor
  • solange O₂-Bedarf
  • bei Alter < 2 Monate
  • bei stark reduziertem Allgemeinzustand, ausgeprägtem ANS, beobachteten Bradykardien und SpO₂-Abfällen
  • bei Risikopatienten (s.o.)
• Ansonsten punktuelle SpO₂-Messung anlässlich der Routine-Pflegekontrollen oder bei Bedarf möglich
• Grosszügige BGA-Kontrollen bei schwerem Verlauf (CO₂-Retention? Hyponatriämie?)

Austrittskriterien

• Stabiler, guter AZ
• Kind trinkt selber ausreichend (2/3 des normalen errechneten Tagesbedarfes genügt, s.o.)
• Kein Sauerstoffbedarf: 1 längere Schlafphase mit SpO₂ ≥90%; kurzdauernde Entsättigungen (< 1 Min; SpO₂>80%) können toleriert werden. Merke: bei > 50% der Kinder ist "zu tiefe" Sättigung einziger Rest-Parameter, der Hospitalisation unnötig verlängern kann (um durchschnittlich knapp 3 Tage)

Literatur

• Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med. 2016 May 5;374(18):1793-4
• Principi T et al. Effect of Oxygen Desaturations on Subsequent Medical Visits in Infants Discharged From the Emergency Department With Bronchiolitis. JAMA Pediatr. 2016 Jun 1;170(6):602-8
• Ralston SL et al. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502