Obstipation und Enkoprese

8/30/19 - link auf Anwendungsrichtlinie YAL eingefügt

Inhaltsverzeichnis

Autor: Dr. med J. Spalinger
Version: 11/12

Definition

Obstipation: Verzögerte oder erschwerte Defäkation während mindestens 2 Wochen.

Funktionelle Obstipation (oder idiopathische Obstipation): Bedingt durch schmerzhafte Stuhlentleerungen → Kontraktion des externen Analsphincters auf Defäkationsreize (typische Haltemanöver) → Entwicklung einer chronischen Obstipation → Automatisieren der Haltemanöver und Verminderung der sensorischen Reize durch die chronische Stuhlretention.

Enkoprese: unwillentlicher Stuhlverlust oder Inkontinenz infolge chronischer Obstipation (‚Überlaufenkoprese’).

Diagnostik

Anamnese

  • •Bauchschmerzen, akut oder chronisch
  • schmerzhafte Stuhlentleerungen von meist harten Stuhlballen
  • Analfissuren mit Frischblutauflagerungen im Stuhl
  • Geblähtes Abdomen, Flatulenz,
  • Appetitminderung
  • Palpable Stuhlmassen im Unterbauch („Tumor in abdomine“)
  • Stuhlschmieren, Einkoten in die Unterwäsche
  • Haltemanöver (Überkreuzen der Beine, auf Zehenspitzen gehen, kauernde Stellungen, oft im Versteckten), oft als Pressversuche fehlinterpretiert.
  • Harnverhalt; Enuresis

Klinische Untersuchung

  • Abdomen: gebläht, palpable Stuhlmassen
  • •Analinspektion: Position des Anus, Fissuren, Marisken, perianales Erythem, Stuhl verschmiert?
  • Rektaluntersuchung: Analtonus, Stuhlgehalt in Ampulle, Stuhlkonsistenz, Weite der Ampulle
  • Rücken: Sakralgrübchen, Haare?
  • Neurostatus: Sehnenreflexe, Cremasterreflex, Muskeltonus untere Extremität?

Zusatzuntersuchungen

Die Diagnose einer funktionellen Obstipation kann meistens aufgrund von Anamnese und Status gestellt werden.

Labor

Bei therapierefraktärer Obstipation mit guter Compliance: Schilddrüsenhormone, Zöliakie-AK, Calcium, Kalium, ggf. Schweisstest, bei Säuglingen Kuhmilchprotein-AK.

Abdomen-Röntgenbild

(1 Ebene) → bei Unklarheiten über Ausmass der Stuhlretention, Beurteilung der ossären lumbosakralen Strukturen, Ausbildung eines Megacolon.

Kolon-Kontrasteinlauf 

bei frühem Symptombeginn und Therapieresistenz. Zur Beurteilung allfälliger Stenosen, fehlender Relaxation, Analwinkel und Ausbildung eines Megacolons.

Anorektale Druckmessung

Rektumschleimhautbiopsie

Differentialdiagnose - Organische Ursachen 

  • Anorektale Fehlbildungen: Analstenose, Anus imperforatus, Anteroposition des Anus, erworbene Stenosen (St.n. NEC)
  • •Intestinale Innverationsstörungen: M. Hirschsprung, Neuronale Intestinale Dysplasie (NID)
  • Neurologische Ursachen: Spina bifida
  • Muskulär bedingte Motilitätsstörung: Gastroschisis, Prune belly Syndrom
  • Metabolische Ursachen: Hypothyreose, Hypokaliämie, Hyperkalzämie, CF
  • Gastrointestinal: Zöliakie, Kuhmilcheiweissallergie
  • Medikamente: Opiate, Eisenpräparate, Chemotherapeutika

Jenseits der Neonatalperiode liegt in den meisten Fällen eine funktionelle Obstipation vor. Für ein organisches Leiden spricht ein Symptombeginn praktisch ab Geburt, ev. mit verzögertem Abgang von Mekonium. Haltemanöver und Stuhlschmieren treten praktisch nur bei funktioneller Obstipation auf.

Therapie

Grundpfeiler der Obstipationsbehandlung

Aufklärung

Intensives Abführen zur Stuhlentleerung (Desimpaktion):

  • Voraussetzung für eine erfolgreiche Obstipationbehandlung bei Retention von grossen Stuhlmengen
  • •Polyethylenglycol-Lösungen (ggf. via Magensonde), Paraffinöl und/oder Einläufe (20-30ml/kg) oder Klistiere

Erhaltungstherapie zur Vermeidung erneuter Stuhlakkumulation

  • Ziel der Behandlung: Regelmässiger weicher, schmerzfreier Stuhlgang.
  • Regelmaessige Laxantiengabe (peroral, keine Einläufe oder Suppositorien), siehe Tab 18-4
  • •Diätetische Massnahmen

Verhaltensänderung:

  • Konditionierung eines normalen Stuhlverhaltens durch Toilettentraining (2-3 x täglich auf Toilette, nach dem Essen, während 5 min, in angenehmer Position)
  • •Positives Unterstutzen durch Belohnungssystem

Merke

  • Einläufe eignen sich als Sofortmassnahme, jedoch nicht als Dauertherapie bei chronischer Obstipation (Traumatisierung, Elektrolytstörungen). Bei heftiger Abwehr des Kindes, Gabe in Sedation.
  • •Häufigste Gründe für Therapieversagen sind Non-Compliance mit der Medikamenteneinnahme und Toilettentraining, sowie ein zu frühes Absetzen der Laxantien.
Wirkstoff Handelpräparat
Galenik
Dosierung NW und KI Bemerkung
Lactulose Duphalac® Sirup
Gatinar® Sirup
Rudolac® Sirup
Importal® Sirup, Pulver
1-3 ml/kg/d in 2-3 ED, steigern gemäss Wirkung und Verträglichkeit, max. 3x20 ml/d Blähngen, Bauchkrämpfe, Flatulenz Osmotisch wirksames Dissacharide. Geeignet zur Erhaltungstherapie. Längerfristig gut toleriert
Paraffinöl Reines Paraffinöl
Lansoyl® Gel
Laxamalt® Pulver
Paragol N® Sirup

Paragar® Sirup enthält Phenolphthalein (Darmstimulans)

Erhaltungstherapie
≥ 18 Mt: 5-10 ml po
≥ Jahre: 10-45 ml po
Übelkeit
Pneumonitis bei Aspiration

Kontraindikation: Kinder < 1j., GOER

Gleitmittel. Heraussickern aus Anus bei zu hoher Dosierung. Langzeittherapie gut toleriert (bei reinen Paraffinölpräparaten). Vitaminsubstitution unnötig.
PEG Lösungen (Polyethylenglycol) Movicol junior® Sachet
Movicol® Sachet
Transipeg® Sachet
Transipeg forte® Sachet (Macrogolum 3350/4000)

Cololyt® Sachet (500 ml)
Isocolan® Sachet (500ml)

Induktionstherapie 1-1.5 g/kgKG/Tag

Erhaltungstherapie 0.4 g/kgKG/Tag

Desimpaktion: siehe Schema Kompendium

Darmentleerung 20-60 ml/kg/d, für 3-5 Tage, Schema mit tägl. Dosissteigerung empfehlenswert Bei nasogastrischer Sonde: 20 ml/kg/Std für 4 Std pro Tag

Blähungen, Bauchschmerzen, Flatulenzen Osmotisch aktiv, aus Macrogolum und Elektrolyten bestehend. Langzeittherapie gut toleriert
Klistier-"PC" Yal® Lösung à 67.5 ml
Lösung
Sorbitolum 13.4 g
Docusatum 10 mg

Microclyst® 1m
Sorbitol 625 mg
Sorbinsäure
Natriumcitrat

Indikation
Dickdarm / Enddarmreinigung vor Diagnostik oder OP
Einleitung Behandlung einer schweren Opstipation

Anwendung: sh. Artikel

Kontraindikation:
Blutungen im Analbereich
rektale Blutungen

Gebrauchsanweisung beachten

Enthält Sorbitol
KEIN PHOSPHAT