Richtlinie Thromboseprophylaxe bei chirurgischen Patienten auf dem KJNO

Autor: J. Wachstein (KJNO), geprüft I. Bachmann (KJNO), M. Lehner (Kinderchirurgie), F. Schilling (Hämatologie)
Version: 11/2024

Einführung/Hintergrund

Die Evidenzlage bezüglich der Thromboseprophylaxe bei Immobilisation im Kindes- und Jugendalter ist nicht abschliessend geklärt und es gibt keine nationalen Guidelines. Insgesamt scheint das Risiko mit dem Alter jenseits der Pubertät zuzunehmen.

In diesem Zusammenhang läuft auf dem KJNO seit November 2024 eine Implementierungsstudie zur Evaluation der nachfolgenden Richlinie

Vorgehen

Die Erhebung und Dokumentation einer ausführlichen Thrombophilie-Anamnese (Eigen- und Familienanamnese) ist Voraussetzung für ein differenziertes Vorgehen.

1. Kinder Tanner Stadium I: keine Thromboseprophylaxe indiziert

• Ausnahme 1: Bekannte Thrombophilie (Protein C-, Protein S-, Antithrombin- Mangel APC-Resistenz <2.0 bzw. homozygote Faktor V-Mutation Typ Leiden, homozygote Faktor II (Prothrombin)-Mutation)
• Ausnahme 2: St. nach Thrombose in der Eigenanamnese

2. Jugendliche ab Pubertät (Tanner Stadium ≥ II) haben im ambulanten Setting nur eine Indikation für eine Thromboseprophylaxe, wenn insgesamt drei oder mehr der folgenden Risikofaktoren vorliegen. Die Pubertät / die Immobilisation gelten als einzelne Risikofaktoren.

• Pubertät (Tanner Stadium ≥ II)
• Lange Immobilisation (> 48 Stunden) der unteren Extremität
• Bekannte Thrombophilie (siehe oben)
• St. n. Thrombose in der Eigenanamnese (gehäuft oder erstmalig < 45J bei 1° Verwandten)
• Adipositas mit BMI >30
• Thrombose in der Familienanamnese
• Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva bei weiblichen Jugendlichen
• Regelmässiger Nikotinkonsum
• Zentralvenenkatheter
• Schwere Verletzung (Polytrauma) / Krankheit / Intensivpflichtigkeit (stationär)

Indikation und Medikation

1. Keine Pubertät, Tanner Stadium I à keine Prophylaxe, nur in Ausnahmeindikation (s. o.)
2. Pubertät, Tanner Stadium ≥2 (Geruch, Thelarche oder Pubarche)

• 0 – 2 Risikofaktoren: keine Thromboseprophylaxe indiziert
• 3 oder mehr Risikofaktoren: Enoxaparin (Clexane) einmal täglich

< 20 kg: Enoxaparin  1 mg/kgKG/Dosis s.c. 24 stdl (<1 Jahr 1,5 mg/kg KG/Dosis)

20 - 40 kg: Enoxaparin 20mg/Dosis s.c. 24 stdl

> 40 kg: Enoxaparin 40mg/Dosis s.c. 24 stdl

Kontraindikationen

• Bekannte Koagulopathie
• individuelle Indikation bei erhöhtem Blutungsrisiko, insbesondere vorbestehender / bekannter Thrombozytopenie / Thrombozytenaggregationsstörung
• anamnestisch Heparin-induzierte Thrombozytopenie

Dokumentation

Im Epic wird bei jedem Patient der Thromboseprophylaxe-Entscheid dokumentiert, die entsprechende Smartlink ist im Epic hinterlegt (.thrombembolieprophylaxe) und kann natürlich nach Bedarf angepasst werden.

Beachte

• Falls Indikation gegeben: Insuflon besprechen, Wechsel alle 7d
• keine anti-Xa Kontrolle, Ausnahme Leber und Nierenerkrankung, dann Kontrolle nach 3. Gabe, exakt 4 h nach Gabe, Soll: 0,2-0,4 IE/ml
• Da HIT bei Kindern und Jugendlichen sehr selten: Instruktion Patient/-in bzw. Eltern, auf Hämatomneigung, Petechien, Blutungszeichen (Epistaxis > 10 min) zu achten. 
• Direkte orale Antikoagulanzien (DOAC) erwägen wenn Dauer über 4 Woche mit entsprechender Kostengutsprache
• Zeitpunkt der Gabe je nach Startzeitpunkt (24stündlich)
• Mindestens 12h Medikamentenpause bei elektiver Lumbalpunktion

Referenzen

Odent T., de Courtivron B., Gruel Y. Thrombotic risk in children undergoing orthopedic surgery. Orthop Traumatol Surg Res. 2020 Feb;106(1S):109-114

Horner D., Pandor A., Goodacre S., Clowes M., Hunt B. J. Individual risk factors predictive of venous thromboembolism in patients with temporary lower limb immobilization due to injury: a systematic review. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 17:329-344.

AWMF Leitlinien-Register Nr. 003/001: S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) 2. komplett überarbeitete Auflage, Stand: 15.10.2015, 102-104

SickKids handbook of pediatric thrombosis and hemostasis (Editors) Victor S. Blanchette, Leonardo R. Brandao, Vicky R. Breakey, Shoshana Revel-Vilk. 2nd, revised and extended edition. Basel; New York: Karger, 2017.

Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, Dentali F, Akl EA, Cook DJ, Balekian AA, Klein RC, Le H, Schulman S, Murad MH. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e195S-e226S