Therapie der diabetischen Ketoazidose (DKA)

Inhaltsverzeichnis

Autoren: Dr. med. P. Tonella / Dr. med. P. Imahorn / Prof. Dr. med. Th. Berger
Version: 02/11

Definitionen

Biochemische Kriterien für die Diagnose einer DKA:

  • Hyperglykämie (BZ > 11mmol/L)
  • pH (venös) < 7.3 oder Bikarbonat < 15mmol/L
  • Azetonämie oder Azetonurie

Schweregrade einer DKA:

pH (venös) oder Bikarbonat (in mmol/L)
leicht < 7.3 < 15
mittelschwer < 7.2 < 10
schwer < 7.1 < 5

Ausgangslage

Die diabetische Ketoazidose (DKA) ist das Resultat eines über längere Zeit (Tage/Wochen) bestehenden Insulinmangels. Sie ist durch Hyperglykämie, Dehydratation, Azidose, Ketonämie und Ketonurie gekennzeichnet. Die Rehydrierung und Korrektur der DKA muss sehr vorsichtig erfolgen, da eine zu rasche Korrektur gefährliche Elektrolytentgleisungen (Hypo- oder Hyperkaliämie) provozieren kann. Eine zu rasche Korrektur der Hyperglykämie und eine zu aggressive Rehydrierung sind zu vermeiden, da sie möglicherweise das Risiko der Entstehung eines Hirnödems erhöhen.

Management

Ausgangsuntersuchungen

Labor: Glucose, diff.BB, Natrium, Kalium, Calcium, Chlorid, Magnesium, Phosphat, Blutgasanalyse mit Anionenlücke, Harnstoff, Creatinin, Hb A1C, Urinstatus (inkl. Ketonkörper)

Ferner bei Neuerkrankungen: Inselzell-AK, Anti-GAD, Anti-IA2

Flüssigkeit

Bolus: 20 ml/kg KG Ringerfundin in erster Stunde

Weitere Rehydrierung: Ersatz des geschätzten Flüssigkeitsdefizits und Erhaltungsbedarf initial mit Ringerfundin (hypotone Lösungen können potentiell das Hirnödemrisiko erhöhen). Nach einer allfälligen Schocktherapie soll das Flüssigkeitsdefizit über 48 Stunden ersetzt werden.

Wasser- und Elektrolytdefizite bei 10%-Dehydratation im Rahmen einer DKA:

H2O (ml/kg) Na+ (mmol/kg) K+ (mmol/kg) Cl- (mmol/kg)
DKA 100 8 6-10 6

Kalium-Substitution

Patienten mit einer DKA habe in der Regel ein grosses Kaliumdefizit; initial kann der gemessene Kaliumwert aufgrund der Azidose (hoch)normal sein; unter der Insulintherapie (Co-Transport, Azidose-Korrektur) kann das Kalium rasch abfallen.

Da bei einer DKA neben einem Kaliumdefizit immer auch eine Hypophosphatämie vorliegt, soll der Kaliumersatz je zu 50% mit KCl 15% (1 ml = 2 mmol) und KH2PO4 13.6% (1 ml=1mmol) erfolgen.

Die initiale Kalium-Substitution kann sich an folgender Tabelle orientieren:

Serum-Kalium Kalium-Substitution (Zusatz zu Rehydrierungslösung)
> 6 mmol/l vorerst kein Kaliumersatz
4-6 mmol/l 20-40 mmol/l
< 4 mmol/l 40-60 mmol/l

CAVE

  • bei peripherem Zugang max 40-50 mvol/L
  • falls erhöhter Bedarf: ZVK oder additiv per os mittels Kaliumeffervetten

Insbesondere in der Frühphase der Therapie der DKA müssen die Elektrolyte häufig (z.b. 2-stündlich) kontrolliert werden.

Insulin-Therapie

Nach Verabreichung des Volumenbolus Beginn mit einem Insulin-Dauertropf nach folgendem Stufenschema:

BZ 08:00-20:00
ml/h i.v.
20:00-08:00
ml/h i.v.
08:00-20:00
E/kg/h i.v.
20:00-08:00
E/kg/h i.v.
> 17 mmol/L 0 0 0.1 0.08
12-16.9 mmol/L 0 0 0.08 0.06
7-11.9 mmol/L 0 0 0.06 0.04
4-6.9 mmol/L 0 0 0.04 0.02
3-3.9 mmol/L 0 stop 0.02 stop
< 3 mmol/L stop 0 stop stop

CAVE

  • bei iv-Insulintherapie muss der Blutzucker stündlich gemessen werden!

Die elektronische Variante dieser Tabelle befindet sich ebenfalls im Blaubuch (Kinderspital).

Falls unter intravenöser Insulintherapie bereits mit peroraler Nahrungsaufnahme begonnen wird, soll während 1 Stunde postprandial die nächst höhere Insulindosierung infundiert werden.

Zubereitung der Infusionslösung: zu 50 ml NaCl 0.9% werden 10 E rasch wirkendes Insulin (ActrapidR) gegeben, 1 ml dieser Lösung enthält somit 0.2 E Insulin

Ziel der Insulin-DT-Therapie: Korrektur der Azidose (= Stop der Lipolyse/Ketogenese) und Normalisierung des Blutzuckers, wobei der Blutzuckerabfall 4-5 mmol/l/Std nicht übersteigen darf.

Sobald der Blutzucker 14 mmol/l unterschreitet, muss Glucose zugeführt werden: G 40% 0.5ml/kg/Stunde (entsprechend 3.3 mg/kg/Min); dies ermöglicht eine fortgesetzte Korrektur der Azidose durch den Insulin-DT, ohne dass dadurch eine Hypoglykämie provoziert würde.

Umstellung auf subcutane Insulingabe nach 24- (48) Stunden: Erste subcutane Gabe des Basisinsulin. Stopp Actrapid-DT erst eine Stunde nach Beginn der s.c.-Insulintherapie. Von diesem Zeitpunkt an sollen folgende BZ-Zeiten eingehalten werden:

07.00/11.30/17.30/21.00/03.00 , zusätzlich bei speziellen Fragestellungen (Hypoglykämie?).

Urinzucker /Ketonkörper initial bis KK negativ, dann jeden Morgen (zwecks Elterninstruktion).

Überwachung

  • Atmung: Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung

  • Kreislauf: Herzfrequenz, Blutdruck, Mikrozirkulation

  • Neurologisch: GCS

  • Diurese: Bilanzierung initial 6-stdl., dann je nach Verlauf

Labor während Insulin-DT-Therapie:

  • BZ stündlich

  • Elektrolyte, BGA initial 2 stündlich, je nach Verlauf 4-stündlich

  • Mg, Ca, P je nach Klinik 4-6 stündlich

 

 

Quellen:

  1. Harriet Lane Handbook, 16. Auflage, S. 213-215
  2. ISPAD Clinical Consensus Guidelines 2009 Compendium. Ped Diabetes 2009:10(Suppl. 12): 118-133