Kawasaki-Syndrom

Mukokutanes Lymphknoten-Syndrom

Autoren: Dr. med. Büttcher M (Kinderinfektiologie), Dr. med. Kuen HP (Kinderkardiologie), Prof. Dr. med. Neuhaus TJ (Kindernephrologie), Dr. med. Kaiser D (Kinderrheumatologie)
Version: 07/18

Definition und Epidemiologie

• Vaskulitis der kleinen und mittleren Arterien (v.a. der Koronarien). Kein Goldstandard Labor/Klinischer Test! Ursache unklar. Typischer Altersgipfel: 18-24 Monate
• Kinder <3 Monate bzw. >5 Jahre: erhöhtes Risiko für Koronar Aneurysmen. Je jünger die Kinder, desto eher inkomplette Präsentation.
• Inzidenz Europa/Nordamerika 8-17 pro 100'000 vs. Südostasien/Japan 138 pro 100'000 (whs. genetische Prädisposition).

Diagnose

Weitere mögliche Zeichen und Symptome

Laborbefunde (suggestiv)

• Leukozytose (>15G/L), Linksverschiebung, erhöhte BSR und CRP
  Anämie, ab Ende der 2. Krankheitswoche Thrombozytose (bis>1000 G/L),
  Erhöhung Transaminasen und Bilirubin, Hypoalbuminämie
• sterile Leukozyturie
• Lymphozytäre Liquor Pleozytose

Abb. 2 (Risikoscore)

Differentialdiagnosen

• Masern (immer mit Husten), Adenovirus, Enterovirus, EBV : weniger Entzündungszeichen, kein Palmo/Plantar Oedem
• Toxin vermittelte bakterielle Erkrankungen (Staph./Strep.): kaum okuläre oder artikuläre Symptome
• Stevens-Johnson Syndrom: meist Schleimhaut Erosionen. Exsudative, v.a. palpebrale Konjunktivitis
• Systemische juvenile idiopathische Arthritis (M. Still): keine okulären, enoralen Zeichen, eher generalisierte Lymphadenopathie/Organomegalie
• Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) : Zytopenien, Hyperferritinämie, Hepatomegalie, Lymphadenopathie

Pitfalls - wichtige Konstellationen mit möglicher DD Kawasaki Syndrom

• Säugling mit prolongiertem* Fieber und Irritabilität
• Säugling mit prolongiertem Fieber und unklarer aseptischer Meningitis
• Säugling/Kleinkind mit prolongiertem Fieber mit unerklärtem oder Kultur negativer Sepsis/Septischer Schock
• Säugling/Kleinkind mit prolongiertem Fieber mit zervikaler Lymphadenopathie ohne Ansprechen auf Therapie
• Säugling bis Schulkind mit prolongiertem Fieber plus retro/parapharyngealer Phlegmone ohne Ansprechen auf Therapie
  *(Prolongiertes Fieber = ≥ 5 Tage)

Untersuchungen

Niederschwelliger Einbezug Päd. Infektiologie/ Rheumatologie zur Mitbeurteilung

Blut

• Hämatogramm II, CRP, BSG, ASAT, ALAT, GGT, Bilirubin, Albumin, Ferritin, Fibrinogen, Blutgasanalyse, Elektrolyte
• NT-pro-BNP (nur bei hoher Verdachtsdiagnose)
• Serothek (Reserveserum) IMMER vor IVIG-Gabe

Urin

• Stix, Status, Urikult (sterile Pyurie bei Urethritis).

Echokardiographie, EKG

• bei deutlich reduziertem AZ am 1. Tag, ansonsten im Laufe der Hospitalisation: Aneurysmen, Valvulitis, Myo-/Pericarditis, Arrhythmien?

Ultraschalluntersuchung Abdomen

• Vaskulitis/Aneurysmen der Abdominalarterien?

Inkomplettes Kawasaki Syndrom - Vorgehen

Therapie

Beginn sobald Diagnose vermutet (bei klarer Klinik auch vor dem 5. Fiebertag), um Koronarschäden vorzubeugen

Immunmodulatorische Therapie

• intravenöse Immunglobuline (IVIG): Dosis 2 g/kgKG (gemäss "Verordnungsblatt Privigen").Verordnungsblatt "Verabreichung biologischer Produkte" ist ebenfalls auszufüllen (Notfallmedikamente).
• falls keine Entfieberung 36 h nach Ende der ersten IVIG-Infusion (UND Verdachtsdiagnose besteht weiterhin): erneute Gabe von IVIG 2 g/kgKG
• falls keine Entfieberung 36 h nach Ende der zweiten IVIG-Infusion: Methylprednisolon 30 mg/kgKG/Tag (über 3 h i.v. max. 1 g/Dosis) an 3 aufeinanderfolgenden Tagen (Totale Dosis 90 mg/kgKG); anschliessend eventuell Fortführung einer peroralen Steroidtherapie (Prednisolon 2mg/kg/Tag in 1 Dosis (max. 75mg/d)
• falls keine Entfieberung 36 h nach Ende des letzten Methylprednisolon-Stosses: Infliximab diskutieren, Dosis 5 mg/kgKG i.v. gemäss Schema Remicade®
  

Antiinflammation/Antikoagulation

• NEU: ASS – low dose. (Kein zusätzlicher Nutzen hochdosiert zu beginnen)
  Acetylsalicylsäure (ASS): 3-5 mg/kgKG /Tag p.o. (oder ausnahmsweise i.v.) in 1 Dosis für mindestens 8 Wochen, bei Nachweis von Koronaraneurysmen "lebenslang"
  

Bei Risikopatienten (s. Abb. 2)

• IVIG + Acetylsalicylsäure
• zusätzlich Methylprednisolon 30mg/kgKG/Tag 24 stdl. (über 3h iv. max 1g/Dosis) per 3d, gefolgt von Prednisolon 2mg/kg/Tag per os in 1 Dosis (max. 75mg/d) bis Tag 7 oder bis zur Normalisierung des CRP; danach ausschleichen = alle 5 Tage Dosisreduktion um 50%

Weiteres Procedere

• Entlassungskriterien: afebril, CRP sinkend, Echokardiographie durchgeführt
• bei unauffälligen Koronararterien: Kontrollechokardiographie nach 2 und 8 Wochen (vor Absetzen der ASS)
• bei pathologischen Koronararterien: Kontrollechokardiographie individuell nach Rücksprache mit Kardiologen festlegen
• Lebendimpfungen (z.B. MMR/VZV) erst 11 Monate nach IVIG Gabe
• Bei Langzeit ASS Therapie: VZV Impfung (2x) und jährliche Influenza Impfung (Kind und Familie) empfehlen
• Meldung SPSU

Referenzen

• Guo Yang Ho L, Curtis N. Archimedes. What dose of aspirin should be used in the initial treatment of Kawasaki disease? Arch Dis Child 2017;102:1180-1182
• Brian W. McCrindle, Anne H. Rowley, Jane W. Newburger, et al. Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki Disease: A Scientific Statement for Health Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2017;135:00–00.
• Eleftheriou D, Levin M, Shingadia D, Tulloh R, Klein NJ, Brogan PA. Management of Kawasaki disease. Arch Dis Child 2014;99:74-83 (Abstract)
• Tremoulet AH, Jain S, Jaggi P, et al. Infliximab for intensification of primary therapy for Kawasaki disease: a phase 3 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2014;383:1731-1738 (Abstract)
• Levin M, Burgner D.Treatment of Kawasaki disease with anti-TNF antibodies. Lancet 2014;383:1700-1703 (no abstract available)
• Kawasaki disease. In: Red Book. 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove, IL: American Academy of Pediatrics
• Sleeper LA, Minich LL, McCrindle BM, et al. Evaluation of Kawasaki disease risk-scoring systems for intravenous immunoglobulin resistance. J Pediatr 2011;158:831-835 (Abstract)