Berichtswesen IPS/3CD/IMC

Inhaltsverzeichnis

Autor: Dr. K. Ganassi (NeoIPS)
Version: 01/18

Diagnose & Therapieliste


Diese Listen müssen 1x/Woche aktualisiert werden.
Es müssen alle Diagnosen und auch alle Therapien (auch MS) aufgelistet werden

Übertritt von IPS auf 3CD/IMC oder Abteilung im Haus


Verlaufseintrag durch AA IPS im kontinuierlichen Verlauf, der direkt in den Austrittsbericht übernommen werden kann.
Bei Kindern die länger als 3d auf der IPS waren muss dieser Verlaufseintrag sowie die Diagnose-&Therapieliste vom zuständigen OA angeschaut werden.

Austrittsberichte

Es ist das Ziel die Berichte so kurz wie möglich zu halten!!!


Diagnose & Therapieliste muss ausführlich und komplett sein (dies dient der Codierung zur Abrechnung der Patienten)


Infos zu ausgewählten Diagnosen

Hyperbilirubinämie
- kein max Wert (da je nach Alter unterschiedlich)
- BG nur erwähnen, wenn eine Inkompatibilität besteht

ANS
- Wenn Surfactant gegeben: immer HMK, wenn O2-Bedarf <24h wet lung

BPD
- Muss immer gemäss O2-Test in der 36SSW (inkl. Graduierung), in die Diagnoseliste eingetragen werden

Twins
- Mono-Mono / Mono-Di / Di-Di gehört zur Diagnose
- IVF oder was immer gehört in die Anamnese

Infekt
- wenn Infektion "bestätigt" (early onset sepsis mit Organbeteiligung) dann ist Therapiedauer ≥5 Tag,
- wenn Therapiedauer 2-3 Tage, dann Ausschluss Neonataler Infekt (ist kein GG!)

Kinder mit GG <2000g -> GG 494
- Angabe wann Gewicht von 3kg erreicht, oder Vermerk Gewicht von 3kg bis zum Austritt nicht erreicht


Persönliche Anamnese mit Mutter/Schwangerschaft/Geburt/Kind

Familienanamese inkl. Allergien & Hüftdysplasien

Status immer inkl Gew/KL/KU mit Percentilenangaben, inkl Vitalparameter


Untersuchungen

  • Labor: Nur Labors die für KA wichtig für Nachkontrollen in Bericht übernehmen, alle anderen Labor weglassen (zB letzte Bili wenn Nachkontrolle angezeigt,
    oder Na wenn unter Substitution nach Hause geht, oder Hb wenn Kontrolle nötig). Kein Eintritts oder Austrittslabor in den Bericht schreiben.
  • Kulturen: positive Blut- und Liquorkulturen immer aufführen (sind wichtig für die MNDS-Erfassung), negative Kulturen nicht aufführen
  • Rx: Nur spezielle Befunden die für später wichtig sind (zB bei Lungenmalformation). Keine HMK, wet lung, Pneumatosis etc.
  • Sono: Sono Schädel immer erwähnen, zusammenfassen,
    • z.B. 3 Untersuchungen unauffällig → Sono Schädel xx-yy: unauffällig
    • inital I°Blutung im Verlauf unauffällig → Sono Schädel xx-yy: initial kleine subependymale Blutung im Verlauf unauffällige Untersuchung
  • Echo: immer erwähnen, Befunde zusammenfassen, wenn normal: normale Anatomie und Funktion eintragen (wichtig, dass man weisst, das ein Echo gemacht wurde)
  • Spezialuntersuchungen: z.b. Sono Abdomen bei Nierenfehlbildung, oder Sono Gefässe bei Thrombose aufführen
  • ROP immer aufführen (wichtig für MNDS)
  • OAE immer aufführen (wichtig für Neuros)


Beurteilung
Hier nur eine Beurteilung schreiben, keine Zusammenfassung der Hospitalisation. "Normale" Therapien und Verläufe können aus der Diagnose & Therapieliste entnommen werden. Hier sollen nur spezielle Vorkommnisse während der Hospitalisation diskutiert werden. Also kein Intubation/Extubation/ CPAP bis/Nahrungsaufbau/Teilsondierung/Glucose i.v./Phototherapie/Antibiotika bei Infektverdacht bis etc….


Wenn das Kind ohne Komplikationen durch die Hospitalisation kam reicht z.b. komplikationsloser Verlauf eines Frühgeborenen der 26SSW.


Wenn etwas Aussergewöhnliches auftritt dies diskutieren z.B. Initial problemloser Verlauf eines Frühgeborenen der 25 SSW. Bei BD-Differenz des rechten und linken Beines wurde eine sonographische Untersuchung durchgeführt, welche eine Intimaläsion (DD Thrombus) der A. iliaca communicans links zeigte. Es wurde eine prophylaktische Therapie mit Enoxaparin begonnen und bis zum 25.11.16 fortgeführt. Die sonografischen Verlaufskontrollen zeigten klinisch eine vollständige Regredienz der Symptomatik, so dass wir am ehesten von einer Intimaläsion ausgehen.
Oder bei Ikterus gravis in Rahmen einer AO-Inkompatibilität mit Hämolyse haben wir IVIG gegeben.


Austrittsstatus chronologisches & korr Alter, Gew, KL, KU, Vitalwerte, nur pathologische Befunde erwähnen, ansonsten unauffälliger NG Status


Ernährung bei Austritt z.B. Wunschkost mit MM/Beba HA start

Medikamente bei Austritt

  • Vitamin D3 Wild 500E = 1Trpf/Tag p.o. während des ersten Lebensjahres.
  • Maltofer 1.5mg/kg 2x/Tag p.o. bei GG <2500g während der ersten 6 Lebensmonate. Bitte um Gewichtsadaptation im Verlauf

Procedere z.B.

  • Impfungen (inkl. Prevenar) gemäss Empfehlungen für Frühgeborene im chronologischen Alter von 2 / 3 (erfolgt am xxxx und yyyy) / 4 Monaten.
  • Verlaufskontrolle der multiplen Hämangiome und St.n. Kryotherapie in der kinderchirurgischen Sprechstunde in 4-6 Wochen. Ein entsprechendes Aufgebot folgt.
  • Entwicklungspädiatrische Kontrolle im korrigierten Alter von 3-4 Monaten in unserer neuropädiatrischen Sprechstunde. XX wird dazu schriftlich aufgeboten.

Kopien
Kopie an Kinderarzt da Hauptadressat der Zuweiser meist Gynäkologie ist
Kopie an betreuende Speziallisten im Hause
Wenn Kinder in SS aufgeboten werden müssen immer noch zusätzliche Kopie an das entsprechende Sekretariat mit Bitte um Aufgebot